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Les Services
Prévention
Soins d’hygiène dentaire proactifs
Laser pour tissus mous
Restauration
Technologie 3D CERAC
Endodontie (thérapie du canal radiculaire)
Fourrages Blancs
Extractions
Dents de sagesse
Incrustations / incrustations de recouvrement
Couronnes dentaires
Remplacement de dents
Implants dentaires
Ponts dentaires
Prothèses partielles amovibles
Prothèses complètes
Dentisterie esthétique
Métamorphose du sourire
Blanchiment des dents
Facettes de porcelaine
Matériaux esthétiques liés
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Nettoyage
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Rayons X
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VEUILLEZ COCHER OUI OU NON
Y a-t-il un problème à traiter immédiatement?
*
Yes
No
Avez-vous été suivi par un dentiste de façon régulière?*
Yes
No
Avez-vous déjà reçu un traitement parodontal (traitement des gencives)?
*
Yes
No
Avez-vous déjà eu un traitement orthodontique (redressement des dents)?
*
Yes
No
Avez-vous déjà porté un plaque occlusale ou un protecteur nocturne?
*
Yes
No
Votre occlusion a-t-elle déjà été ajustée ou vos dents, réduites?
*
Yes
No
Avez-vous déjà subi une chirurgie buccale à la bouche ou à la mâchoire?
*
Yes
No
Êtes-vous actuellement suivi par un spécialiste dentaire?
Yes
No
Avez-vous des excroissances ou des ulcères dans la bouche?
*
Yes
No
Vos gencives saignent-elles au brossage ou sont-elles douloureuses ou enflées
*
Yes
No
Avez-vous remarqué si certaines dents sont mobiles (branlent) ou ont bougé?
*
Yes
No
La nourriture se loge-t-elle entre vos dents?
Yes
No
Avez-vous des dents sensibles au froid, au chaud ou au sucré?
*
Yes
No
Avez-vous été informé de prendre des antibiotiques avant un rendez-vous dentaire?
*
Yes
No
Utilisez-vous la soie dentaire, ou les produits Proxabrush ou Stimudents?
*
Yes
No
À quelle fréquence?
Croyez-vous avoir mauvaise haleine?
*
Yes
No
À quelle fréquence vous brossez-vous les dents?
*
Avez-vous déjà ressenti un claquement / un clic / de la douleur dans votre mâchoire autour de l’oreille?
*
Yes
No
Avez-vous de la difficulté à ouvrir ou fermer / de la douleur lorsque vous serrez les dents?
*
Yes
No
Serrez-vous les dents ou grincez-vous des dents?
*
Yes
No
Vous mordez-vous les joues ou les lèvres?
*
yes
No
Avez-vous des préoccupations d’ordre émotif quant à recevoir des traitements dentaires?
*
Yes
No
Êtes-vous satisfait de l’apparence de vos dents?
*
Yes
No
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX
Recevez-vous présentement ou avez reçu au cours des deux dernières années un traitement médical pour des troubles médicaux?
*
Yes
No
Avez-vous été hospitalisé au cours des deux dernières années?
*
Yes
No
À quand remonte votre dernière visite chez votre médecin de famille?
*
Votre dernier examen physique?
*
Prenez-vous présentement des médicaments sur ordonnance ou en vente libre?
*
Yes
No
Si oui, lesquels?
Avez-vous déjà eu une réaction aux médicaments?
*
Yes
No
Si oui, lesquels?
Vous a-t-on déjà déconseillé de prendre certains médicaments?
*
Yes
No
Souffrez-vous de l’une ou plusieurs des conditions suivantes : asthme, fièvre des foins, allergies alimentaires, allergies aux métaux, allergies au latex, urticaire, ou autres allergies?
*
Yes
No
Certaines allergies vous causent-elles les symptômes suivants : maux de tête, nausée, enflure ou essoufflement?
*
Yes
No
Prenez-vous des vitamines ou des suppléments à base d’herbes?
*
Yes
No
Un membre de votre famille a-t-il déjà été atteint du diabète?
*
Yes
No
Saignez-vous excessivement aux suites d’une coupure ou d’une blessure ou avez-vous une tendance aux ecchymoses?
*
Yes
No
Enflez-vous des chevilles, des pieds ou des mains?
*
Yes
No
Avez-vous observé récemment des changements drastiques au niveau de votre poids, de votre appétit ou de votre niveau d’énergie?
*
Yes
No
Ressentez-vous de l’essoufflement ou de la douleur thoracique lorsque vous marchez ou montez des escaliers?
*
Yes
No
Suivez-vous un régime alimentaire?
*
Yes
No
Avez-vous été diagnostiqué séropositif (VIH+)
*
Yes
No
Souffrez-vous de fréquents et sévères maux de tête, maux d’oreilles, infections aux oreilles / à la gorge?
*
Yes
No
Avez-vous déjà subi des blessures au visage ou à la mâchoire?
*
Yes
No
Portez-vous des lunettes ou des verres de contact?
*
Yes
No
Avez-vous des problèmes d’audition?
*
Yes
No
Fumez-vous ou utilisez-vous tout autre forme de tabac?
*
Yes
No
Portez-vous un timbre transdermique de nicotine?
*
Yes
No
Avez-vous une dépendance à l’alcool ou aux drogues?
*
Yes
No
Veuillez cocher tout ce qui correspond à votre état actuel ou antérieur :
SIDA
Anémie
Angine de poitrine
Arthrite / rhumatisme
Valvule cardiaque mécanique
Articulations artificielles (hanche, genou)
Troubles sanguins
Bronchite
Botox
Cancer
Soins de chiropraxie
Problèmes de circulation sanguine
Cardiopathie congénitale
Cortisone / stéroïdes
Diabète
Emphysème
Épilepsie ou crises épileptiques
Épisodes d’évanouissement ou d’étourdissement
Troubles glandulaires
Glaucome
Blessures à la tête / au cou
Maladie ou crise cardiaque
Souffle au cœur
Pacemaker
Trouble du rythme cardiaque
Chirurgie cardiaque
Hépatite A, B, C
Herpes
Séropositif (VIH+)
Hyper / hypotension artérielle
Maladie de Hodgkin
Hyper / hypoglycémie
Hypertension artérielle
Jaunisse
Maladie rénale
Maladie hépatique
Maladie pulmonaire
Lupus
Hyperthermie maligne
Migraine
Trouble nerveux ou mental
Prolapsus de la valve mitrale
Greffe d’organe
Ostéoporose
Soins de psychiatrie
Radio / chimiothérapie
Fièvre rhumatismale
Scarlatine
Anémie falciforme
Problèmes de sinus
Problèmes gastriques / intestinaux
Accident vasculaire cérébral (AVC)
Maladie de la thyroïde
Tuberculose
Ulcères
Maladies vénériennes
Autre
Prenez-vous un bisphosphonate (ex. Fosamax)?
*
Yes
No
L‘enfant patient a-t-il eu ces maladies récemment :
Rougeole
Angine à streptocoques
Oreillons
Amygdalite
Varicelle
Femmes seulement : Êtes-vous enceinte ou croyez-vous l’être?
Yes
No
Employez-vous une méthode contraceptive?
Yes
No
Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert d’une maladie, d’une condition médicale ou d’un problème de santé n’ayant pas été énuméré?
*
Yes
No
Y a-t-il d’autres renseignements sur votre santé dont nous devrions être informés?
*
Yes
No
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